急性气管-支气管炎、慢阻肺、支气管扩张等急、慢性气道炎症性疾病均可导致气道黏液高分泌，这些黏液主要成分为水，其余包含白蛋白、IgA、乳铁蛋白、黏多糖及溶菌酸等[1]。生理状态下黏液分泌其实对气道有一定的防御作用，但黏液分泌过多时，可引起气道的纤毛功能紊乱，造成无效摆动，从而堵塞气道，导致痰液引流不畅，影响有效通气。过量的黏液还可以成为病原菌的培养基，引起感染的发生及加重，从而影响病情的转归。

这些过量的黏液，连同病原微生物、炎症细胞及坏死脱落的组织细胞（如黏膜上皮细胞）等组分构成痰液，有效祛痰药是治疗此类疾病重要的辅助措施中医化痰经典药方，祛痰药物发挥作用机制大致可分为：1. 改善痰液的理化特性，降低痰液黏稠度；2. 恢复气道上皮黏液层正常结构，促进纤毛清除功能；3. 抑制黏蛋白产生及分泌，破坏痰液中的黏液结构；4. 抗炎性损伤，或加强抗菌效果[2-3]。

根据作用机制将祛痰药物分为：1.黏液溶解剂；2.恶心性祛痰剂；3.刺激性祛痰剂。

一、黏液溶解剂：主要包括：酸性糖蛋白溶解剂、蛋白分解酶、二硫键裂解剂。

1. 酸性糖蛋白溶解剂：能使痰液中的酸性蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度。

2. 蛋白分解酶：使糖蛋白的蛋白质部分裂解，直接使痰液黏度降低，亦有利于抗生素局部发挥作用。

3. 二硫键裂解剂：含有巯基的氨基酸，通过巯基与黏蛋白的二硫键互换作用使黏蛋白分子裂解，同时对脱氧核糖核酸纤维也具有一定的裂解作用，从而降低痰液黏稠度。

二、恶心性祛痰剂：口服后会刺激胃黏膜迷走神经传入纤维，引起轻度恶心，反射性兴奋支配气管-支气管黏膜腺体的迷走神经传出支，促进腺体分泌，使痰液稀释，改善黏液的清除功能，主要包括愈创甘油醚、氯化铵、吐根、桔梗及竹沥。

三、刺激性祛痰药物：常用包括桉油、安息香酊、愈创木酚等，但使用时需要稀释后加热，吸入蒸汽，有呼吸道黏膜烫伤的风险，药物浓度过高时对眼、鼻、喉刺激明显，目前临床较少应用。

四、其他药物：包括挥发性植物油，其中代表药物为桃金娘油，作用机制：1. 调节气道分泌，增加浆液比例，改善黏液清除功能；2.调整黏液 pH，降低黏滞度；3.促进纤毛运动，加快黏液运送；4.具有一定的抗炎和杀菌使用。副作用主要是消化道反应。用法：成人一次 300 mg，每天三次。此外还可应用高渗盐水，但由于高渗透盐水有诱发气道高反应性的可能，使用时需注意。

五、支气管扩张剂及激素：除上述传统意义上的祛痰药物，β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及糖皮质激素也可发挥祛痰效果，用法可借鉴《雾化祛痰临床应用的中国专家共识》，同时需要注意雾化吸入药物配伍的相容性问题[4]。

C：有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；IC：来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性；NI：评价配伍稳定性证据不充分，除非将来有证据证明可行；X：有证据确认或建议，特定混合物不能配伍。

祛痰药物临床应用中的体会：

祛痰药物只是呼吸系统疾病治疗的一个方面，与其他药物联合时需要注意

1：应用祛痰药物时避免同时使用强力镇咳药

祛痰药物通过降低痰液黏稠度，恢复气道上皮黏液层正常结构，促进纤毛清除功能，促进痰液的排出。使用强力镇咳药在抑制咳嗽的同时，使得痰液无法咳出，无法达到祛痰的疗效，需根据患者病情选择合适的镇咳药物。

2：祛痰药物与抗生素不能随意搭配

在选用祛痰药物时，应保证抗生素的抗菌疗效，如乙酰半胱氨酸可降低青霉素类、头孢类、四环素类药物的药效，因此应避免同时使用，必须要使用时可考虑间隔给药，乙酰半胱氨酸不宜与抗生素在同一个溶液内混合服用，与抗生素分开服用，不可以混在一起冲服。

而某些祛痰药物与一些抗生素连用时可以提高抗菌效果中医化痰经典药方，溴己新能增加阿莫西林、四环素类抗生素在肺内或支气管的分布浓度，合用时能增强抗菌疗效；盐酸氨溴索可增加阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、红霉素等药物在肺部的分布；氯化铵能增强青霉素和四环素的抗菌作用；舍雷肽酶还可促进抗生素的组织穿透能力增加其在感染灶中的浓度等。

3：祛痰药物禁忌、不良反应需谨记

蛋白分解酶类祛痰药糜蛋白酶、舍雷肽酶不宜用于凝血功能异常者；二硫键裂解剂祛痰药羧甲司坦、厄多司坦禁用于消化道溃疡患者，而乙酰半胱氨酸禁用于哮喘患者；愈创甘油醚可能引起嗜睡，服用药物后，不要开车等。

总结

祛痰药物通过不同的机制发挥作用，有不同的特点。要充分了解呼吸系统疾病发生痰量增多及排痰障碍的机制，同时还应当熟悉各种祛痰药物的作用机制和特点，正确选用各种祛痰药物，充分发挥其作用，才能达到最佳的临床疗效。强调一下，不要忘记祛痰可以通过非药物治疗，如体位引流、振动辅助排痰、各种方式的吸痰等。

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题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 邬海桥. 气道粘液纤毛清除功能与粘液高分泌 [J]. 重庆医学,2002,09:873-874.

[2] 穆晓涛. 祛痰药物的合理选择 [J]. 中国误诊学杂志,2011,19:4776.

[3] 刘付聪, 吴碧卉. 羧甲司坦治疗慢性阻塞性肺疾病疗效分析 [ J]. 中国实用医药,2011,6(11):78.

[4] 雾化祛痰临床应用的中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,04:340-348.